Aanmeldingsformulier

Vul a.u.b. alle velden in onderstaande formulier zo compleet mogelijk in. Het betreft de registratie voor Analytisch proeven door Dieuwke Engelsma.

Aanhef *

Roepnaam *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mail *

Privacyverklaring *

Ja, ik heb kennis genomen van de privacyverklaring van Stichting Wijnacademie.

Routebeschrijving

Klik hier voor de routebeschrijving.

Wijze van betalen

Bedrag incl. b.t.w.

€

Betaalwijze

iDEAL

Verificatie code*